Nederland (Netherlands)
Consumenten
Search
Producten zoeken
Startpagina oogzorgspecialist > Contactlensspecialisten

Formulier 1 Biofinity TMF

Demografische gegevens en vorige contactlens 

 
  1.  Gebruik een eenvoudige en anonieme klant-ID (bijv. Eerste letters voor- en achternaam i.c.m. het nummer van de aanpassing) om de datums van de eerste aanpasafspraak te koppelen aan de opvolgafspraak. een voorbeeld hiervan zou zijn patient Richard de Laat is uw 3e patient voor de biofinity Toric Multifocal = klant-ID RDL3 op deze manier linken wij de formulieren aan elkaar en kunnen we een duidelijk beeld schetsen.
  2. Neem bij vragen over de aanpassing contact op met CooperVision Professional Service. (kteblick@coopervision.nl) of voor vragen over het formulier met CooperVision Marketing (mheuvelmans@coopervision.nl)  
Hiermee indentificeren wij waar de aanpassing verricht is. het nummer kunt u terug vinden op uw facturen.
Vul hier de klant-ID in zoals uit het bovenstaande voorbeeld, zorg dat u deze zelfde ID weer gebruikt bij de vervolgafspraak.
als u hier uw E-mail invult zal u een kopie krijgen van uw antwoorden (zodoende hoeft u niet uw klant-ID te onthouden)
leeftijd van de klant in jaren
Man/Vrouw
Bestaande drager ja/nee
vul, indien bestaande drager, de huidige contactlens in.

Rechter Oog - huidige meeting 

Voer waarden altijd in tot op 2 decimalen. Geef een plus (+) of (-) waarde aan.
Cilinder
as

Linker Oog - huidige meeting 

Voer waarden altijd in tot op 2 decimalen. Geef een plus (+) of (-) waarde aan.
Cilinder
as
Dominante oog
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- indien huidige contactlensdrager -