U bent hier

Formulier 3 Biofinity TMF

Controle 2-weken/ eindoordeel consument

Gebruik een eenvoudige en anonieme klant-ID (bijv. Eerste letters voor- en achternaam i.c.m. het nummer van de aanpassing) om de datums van de eerste aanpasafspraak te koppelen aan de opvolgafspraak. een voorbeeld hiervan zou zijn patient Richard de Laat is uw 3e patient voor de biofinity Toric Multifocal = klant-ID RDL3 op deze manier linken wij de formulieren aan elkaar en kunnen we een duidelijk beeld schetsen.
Neem bij vragen over de aanpassing contact op met CooperVision Professional Service. (kteblick@coopervision.nl) of voor vragen over het formulier met CooperVision Marketing (mheuvelmans@coopervision.nl)

1 Start 2 Complete

CooperVision klant nr. *

Hiermee indentificeren wij waar de aanpassing verricht is. het nummer kunt u terug vinden op uw facturen.

Klant ID *

Vul hier de klant-ID in zoals uit het bovenstaande voorbeeld, zorg dat u deze zelfde ID weer gebruikt bij de vervolgafspraak.

E-mail

als u hier uw E-mail invult zal u een kopie krijgen van uw antwoorden (zodoende hoeft u niet uw klant-ID te onthouden)

Rechter Oog - aanpassing Biofinity Toric Multifocal indien aangepast bij 2-weekse controle

Sferische sterkte

Voer waarden altijd in tot op 2 decimalen. Geef een plus (+) of (-) waarde aan.

Cilinder

geen cilinder

Waarde cilinder

Cilinder Waarde cilinder

geen as

waarde invoeren

as waarde invoeren

Additie

Ontwerp

D-Design

N-Design

Aanvaardbare fit?

Nee

Linker Oog - aanpassing Biofinity Toric Multifocal indien aangepast bij 2-weekse controle

Sferische sterkte

Voer waarden altijd in tot op 2 decimalen. Geef een plus (+) of (-) waarde aan.

Cilinder

geen cilinder

Waarde cilinder

Cilinder Waarde cilinder

geen as

waarde invoeren

as waarde invoeren

Additie

Ontwerp

D-Design

N-Design

Aanvaardbare fit?

Nee

aanpasgids aangehouden?

Nee

aanpasgids aangehouden? Nee

indien nee, graag toevoegen hoe afgeweken is van de aanpasgids

OptiExpert gebruikt

Nee

Evaluatie door klant

Beoordeling van 1 (zeer slecht) tot 10 (zeer goed) *

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Overal Vision *	Overal Vision - 1	Overal Vision - 2	Overal Vision - 3	Overal Vision - 4	Overal Vision - 5	Overal Vision - 6	Overal Vision - 7	Overal Vision - 8	Overal Vision - 9	Overal Vision - 10
Vision distance *	Vision distance - 1	Vision distance - 2	Vision distance - 3	Vision distance - 4	Vision distance - 5	Vision distance - 6	Vision distance - 7	Vision distance - 8	Vision distance - 9	Vision distance - 10
Intermediate vision *	Intermediate vision - 1	Intermediate vision - 2	Intermediate vision - 3	Intermediate vision - 4	Intermediate vision - 5	Intermediate vision - 6	Intermediate vision - 7	Intermediate vision - 8	Intermediate vision - 9	Intermediate vision - 10
Near vision *	Near vision - 1	Near vision - 2	Near vision - 3	Near vision - 4	Near vision - 5	Near vision - 6	Near vision - 7	Near vision - 8	Near vision - 9	Near vision - 10
Vision stability *	Vision stability - 1	Vision stability - 2	Vision stability - 3	Vision stability - 4	Vision stability - 5	Vision stability - 6	Vision stability - 7	Vision stability - 8	Vision stability - 9	Vision stability - 10
Overall comfort *	Overall comfort - 1	Overall comfort - 2	Overall comfort - 3	Overall comfort - 4	Overall comfort - 5	Overall comfort - 6	Overall comfort - 7	Overall comfort - 8	Overall comfort - 9	Overall comfort - 10
Overall satisfaction *	Overall satisfaction - 1	Overall satisfaction - 2	Overall satisfaction - 3	Overall satisfaction - 4	Overall satisfaction - 5	Overall satisfaction - 6	Overall satisfaction - 7	Overall satisfaction - 8	Overall satisfaction - 9	Overall satisfaction - 10
Handling *	Handling - 1	Handling - 2	Handling - 3	Handling - 4	Handling - 5	Handling - 6	Handling - 7	Handling - 8	Handling - 9	Handling - 10

klant is van plan om weer lenzen te kopen *

Nee

Weet niet

Lens voorkeur klant *

Biofinity Toric Multifocal

Vorige lens

Geen voorkeur

Nieuwe drager

Zou de klant de lens aanraden aan vrienden en familie? *

Nee

opmerking

Leave this field blank